中医执业医师病例书写

说句实话，如果病例分析这一站诊断写错了的话，原则上就1分没有了因为诊断都错了，后面的诊断依据，治疗原则都是白写，方向都错了，后面写的再对也恐怕是徒劳无功的。不过由于技能考试是主观题目，所以可能也不是100%没分，这要看判卷子的考官如何看待这个问题，甚至要看考官当时的心情了，如果运气好的话，可能会给些分数，不过最多恐怕也不会给多于2/5的分数了，建议尽快想办法运作一下，这个考试多重要啊，这个要是不过的话，笔试没有机会考的。

病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。从内容上说，病历资料分两大类：客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。从保管形式上说，病历资料也分为两类。第一类是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。第二类是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。

中医执业医师实践技能第一站病例分析怎么复习？相信很多人都想知道，那么有何技巧？呢？为此阿虎医考整理了这篇文章，相信大家看了下面这篇文章就会明白了。主诉、现病史、个人史、体格检查病历书写力争不失分。要重点复习。必需认真掌握每一种疾病的定义和诊断依据，中医、西医疾病诊断—无巧可取。得出正确诊断结论的过程中，主诉是一定要抓好的重要环节。其中，西医诊断依据一定要从病史、症状、体征、辅查四个方面进行归纳。多作辨病辨证分析训练，练习病历书写及辨病辨证依据的过程中，一定要贯穿“整体观念”和“辨证论治”这两个中医的基本观念，将病史、证候、舌象、脉象有机地结合起来进行分析，先辨病、再辨证。思路清晰、辨病、辨证、治法、选方、用药，环环相扣。注意从症状及舌脉中取得辨病辨证的线索。各病的定义一定要记住。心系：胸痹（真心痛）心悸、不寐、郁证肝系：胁痛、黄疸、鼓胀、积聚、脾胃：胃痛、呕吐、泄泻、痢疾、腹痛、便秘、肠痈肺系：感冒、咳嗽、肺痨、肺胀、哮证、喘证肾系：水肿、腰痛、淋证脑系：眩晕、头痛、中风其他血证、消渴、瘿病、痹证、有机磷农药中毒、虚劳、颈椎病妇科：崩漏、绝经前后诸证儿科：小儿泄泻、疳积、痄腮、急惊风辨证八纲辨证：阴阳、表里、寒热、虚实脏腑辨证：心、肝、脾、肺、肾小肠、胆、胃、大肠、膀胱气血津液辨证：气虚、气滞、血虚、血瘀、痰热、痰湿、痰浊西医诊断依据：疾病诊断必备的条件：病史、症状、体征、辅助检查。考卷内容多有提示。呼吸系统：上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、肺结核心脑血管系统：冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、急性心肌梗死）充血性心力衰竭、心律失常（心房颤抖、室上性心动过速、房室传导阻滞、阵发性房性心动过速）高血压病、脑梗死、脑出血消化系统：急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、细菌性痢疾、急性胰腺炎、甲乙型病毒性肝炎、急性黄疸型肝炎、肝硬化、胃癌、胆囊炎、上消化道出血、急性阑尾炎泌尿系统：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能不全、输尿管结石代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进症血液系疾病：缺铁性贫血风湿病：风湿热、类风湿性关节炎骨关节病：桡骨前段1/3骨折、颈椎病儿科：流行性腮腺炎、小儿惊厥、小儿腹泻妇科：功能失调性子宫出血、围绝经期综合征风热犯肺则疏风清热宣肺，治法与辨证相符。如：气血双虚则益气补血或气血双补。选方用药与治法相符。以上内容由阿虎医考搜集整理，希望对大家有所帮助。

的病历都包括哪些内容（一）病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：1、客观性病历资料：《医疗事故处理条例》第10条规定：①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录单;⑨病理资料;⑩护理记录。患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。2、主观性病历资料：《医疗事故处理条例》第16条规定：①死亡病例讨论记录;②疑难病例讨论记录;③上级医师查房记录;④会诊意见;⑤病程记录。患方不能要求复印;但可以要求封存。（二）患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管)的权利;也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。（三）医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。（四）医生有自主制作病历的权利;但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务。不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的，由原发证部吊销其执业证书);以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹);因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。