医师变更执业申请审核表格

法律分析：1、医师变更执业注册申请审核表(原件)一式2份、一寸近期免冠正面登记照3张、《医师资格证书》(验原件交复印件)、申请人身份证明(验证后交复印件)、《医师执业证书》、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明、拟聘医疗机构的《医疗机构执业许可证》复印件、执业地点变更注册时，应先到原执业机构及原执业注册卫生行政主管部门办理变更注册事项，并打印医师注册变更通知单、拷贝本人信息软盘1张，再到新的执业地点注册主管部门办理变更执业注册手续。法律依据：《中华人民共和国行政许可法》 第十二条 下列事项可以设定行政许可：（一）直接涉及国家安全、公共安全、经济宏观调控、生态环境保护以及直接关系人身健康、生命财产安全等特定活动，需要按照法定条件予以批准的事项；（二）有限自然资源开发利用、公共资源配置以及直接关系公共利益的特定行业的市场准入等，需要赋予特定权利的事项；（三）提供公众服务并且直接关系公共利益的职业、行业，需要确定具备特殊信誉、特殊条件或者特殊技能等资格、资质的事项；（四）直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全的重要设备、设施、产品、物品，需要按照技术标准、技术规范，通过检验、检测、检疫等方式进行审定的事项；（五）企业或者其他组织的设立等，需要确定主体资格的事项；（六）法律、行政法规规定可以设定行政许可的其他事项。

封皮：级别：执业医师或执业助理医师 类别：临床、口腔、中医、公卫（只填写一项）第3页：个人内容自己填写。 原执业机构名称及登记号：向原单位院办室或医务部问询，必须填写。 原执业机构地址：原工作医院的地址 原级别、类别同封皮 获得医师资格时间：填写医师资格证书第一页的时间 何时何地处分处罚：不用填写或写没有第4页：个人工作经历如实填写 健康状况：健康或良好 申请人签字：本人签字第5页：拟变更注册事项：如工作地点并更这样写“工作地点变更，例如由“石家庄XXX医院”变更 至“沧州 市XX医院”。 如变更专业这样写：执业范围变更：例如由”内科专业“变更为”眼耳鼻 喉专业“。 变更注册理由：工作单位变动或是科室调动 原执业机构意见：原单位院办室该医院公章和大院长的章或院长直接签字均可第6页：拟执业机构意见：新的单位盖章，级别、类别同前面一样，拟聘用科目：写你实际工作 的专业科室