执业医师克罗恩病病例分析

我们来讲一下昨天的这个病例题。女性，23岁。间断腹泻、粘液脓血便2年，加重2周。患者2年前无明显诱因出现腹泻，大便3-4次/天，为不成形便，可见粘液脓血。伴间断左下腹隐痛，疼痛无放射，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。曾在外院查粪便常规示红细胞、白细胞成堆。予诺氟沙星治疗2周无效。症状间断出现，未予规律诊治。2周来患者症状再次出现，大便3-4次/天，可见脓血便，伴左下腹痛、里急后重，无发热。否认疫水接触史，无药物过敏史。查体：T 8度，P 78次/分，神志清楚。贫血貌，巩膜无黄染，结膜苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，左下腹压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾未触及。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。辅助检查：血常规检查：WBC 3×109/l,Hb 89g/粪常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：溃疡性结肠炎。慢性复发型，左半结肠炎，轻型活动期。诊断依据：青年女性，慢性病程。慢性腹泻，粘液脓血便，伴间断左下腹隐痛，曾予诺氟沙星治疗2周无效。贫血，左下腹压痛。辅助检查 血常规检查：WBC 3×109/l,Hb 89g/l。粪便常规检查：黄色稀便，WBC成堆，RBC 10-20个/HP,便培养未见致病菌。钡灌肠显示左半结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影，结肠袋消失。（二）鉴别诊断慢性细菌性痢疾 便培养未见致病菌，抗菌药物治疗无效，可排除。血吸虫肠病 本患者无疫水接触史，可除外。克罗恩病 可有腹泻但脓血便多见，病变呈节段性分布，多见瘘管、肛周病变、腹部包括。X线肠造影检查可见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜正常。本患者临床表现不符。大肠癌 本患者钡灌肠检查未见大肠癌征象，故可除外。（三）进一步检查结肠镜及活检 进一步明确诊断。查血ESR、CRP 了解病变活动情况。肝、肾功能及电解质等生化检查 了解全身状况。（四）治疗原则一般治疗 充分休息，流质饮食或富营养、少渣饮食。纠正水、电解质平衡紊乱。氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶或5-ASA）如病变不能控制可予糖皮质激素或免疫抑制剂。

临床表现及并发症起病大多隐匿、缓进，从发病至确诊往往需数月至数年。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。少数急性起病，可表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。本病临床表现在不同病例差异较大，与病变性质、部位、病期及并发症有关。消化系统表现（1）腹痛:为最常见症状。多位于右下腹或跻周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，可能系病变肠段急性穿孔所致。（2）腹泻:亦为本病常见症状之一，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为经常性。粪便多数糊状，一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。（4）瘘管形成:因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便和气体排出。（5）肛门直肠周围病变:包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。全身表现（1）发热:为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。（2）营养障碍:由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。肠外表现本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现:杵状指(趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。并发症肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠受累者可发生癌变。

女性，32岁。发热、盗汗伴腹痛3个月。患者近3个月反复出现脐周痉挛性疼痛，多于进餐后加重，排便后缓解，自服头孢类抗生素，疗效不佳，每日排大便1-2次，粪便呈糊状，感午后低热（未测体温）、盗汗、乏力，体重下降约5KG，为进一步诊治入院。自发病以来，饮食减退，睡眠差，小便正常。既往无结核病、胃肠疾病、糖尿病、肿瘤病史，无传染病史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T 8度，P 90次/分，R 19 次/分，BP 100/70mmHg,无力体型，贫血貌，浅表淋巴结未触及。双肺未闻及啰音，心率90次/分，律齐。腹部平坦，高下腹压痛，无反跳痛，无触及腹部包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。辅助检查：血红蛋白 93g/l,血沉60mm/l，粪便镜检及隐性均阴性。结核菌素试验强阳性。影像学检查：消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，结肠镜检查发现升结肠近回盲部黏膜充血、水肿，溃疡形成，镜下取活组织病理检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：肠结核，贫血。诊断依据：肠结核（1）青年女性，慢性病程。（2）临床表现：腹痛、右下腹压痛，伴有低热、盗汗等结核毒血症状。（3）辅助检查：血沉快。X线钡餐检查发现升结肠近回盲部有跳跃征；结肠镜检查发现升结肠近回盲部黏膜充血、水肿，溃疡形成，取活组织病例检查示结肠黏膜呈慢性炎，以淋巴细胞浸润为主。（4）PPD试验强阳性。贫血（1）贫血貌（2）血红蛋白93g/l(二)鉴别诊断克罗恩病 无结核毒血症表现及其结核菌感染的证据。病变多见于回肠末端，且呈节段性分布。无干酪性肉芽肿形成是其特征性病理改变。若诊断困难可行抗结核试验治疗。阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染病史。常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结核镜检查及活检有助于鉴别诊断。（三）进一步检查应短期复查结肠镜，活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌具确诊意义。必要时可行抗结核治疗，如抗结核治疗（2-6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。（四）治疗原则休克与营养 是治疗的基础。抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。维持水、电解质与酸碱平衡。