执业医师填报模板

你好，建议去医学较育网上面咨询一下论坛版主，会对你有帮助的，比如下面的网站_html以下可以作为参考1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表面的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。

执业医师注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地民 族 既往病史 家 族 史 外科 甲状腺脊柱医师签字： 淋 巴四肢 肛 门关节 泌尿生殖器 其 它 内科 血 压医师签字： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视医师签字： 心 电 图医师签字： 转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字： 五官科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字： 左左 耳 听力 右耳疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主检结果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病 6．结核病2．脑血管病 7．糖尿病3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：5．慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2．体检后此表交注册机关。3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

封面：1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格 级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。 类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码：暂不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间：填当时时间 第一页： 7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号：XXXX医院 登记号：XXXXX 10、申请执业机构地址：XXXXXX 邮编：XXX 11、申请执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况：按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果：不填。 17、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日：并签字。 第三页、第四页： 19、所有栏目填写年月日：与填表时间相同。级别：执业医师、执业助理医师。类别：临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填