注册消防师考试 
事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《市政府关于明确生产安全事故调查处理职责的通知》（同政发〔2017〕23号）等法律法规的规定和文件要求，苏锡通科技产业园管委会成立了江苏法印新材料有限公司新建工厂消防设施项目“7.19”高空坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由园区应急管理局牵头，由园区总工会、园区纪委、园区规划建设局、园区社会事务局、园区公安局等部门和单位人员组成，开展事故调查。 南通经济开发区检察院受邀参与事故调查，同时聘请3位专家组成专家组参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法合规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、专家分析等方式，查明了事故原因，确定了事故性质和责任，对责任单位和责任人员提出了处理建议，提出了事故预防和整改的建议和措施。
一、基本情况
1. 项目概况
2022年4月28日，法银公司（甲方）与神华公司（乙方）
双方签订《江苏法印新材料有限公司新厂房消防安装工程合同》。合同相关约定：工程地址：昆鼎（南通）欧美制造园2号厂房；合同范围：江苏法印新材料有限公司新厂房内火灾自动报警及消防联动控制系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、可燃气体探测系统图；工程造价及承包方式：乙方实行工、材料、消防检总包方式，工程总造价为.00元；甲乙双方现场代表：甲方现场代表及派驻人员：空白、未指定，乙方现场代表及派驻人员：张翔；施工工期：开工日期2022-5-5，竣工日期2022-8-4；材料设备供应：乙方负责提供和采购本工程所需的所有材料、设备； 双方责任：甲方负责现场协调、监督，乙方遵守工程施工安全有关管理规定，对施工现场甲方工作人员进行安全教育，对其安全负责。严格按照安全标准组织施工，随时接受行业安全检查员实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。因乙方安全措施不力而造成的责任及费用由乙方承担。乙方承担施工人员的劳动保险和人身意外伤害保险。乙方在施工过程中因安全防护不力造成的责任事故及经济损失由乙方承担。
2022年6月6日，唐亚军将消防排烟系统工程以6.2万元的价格交给朱春华施工，未签订施工合同、安全管理协议。（据朱春华讯问笔录记载，朱春华无工作单位，为打零工的社会自然人。）2022年6月初，朱春华找到社会自然人孙上海到施工现场开工施工。
（二）事故企业基本情况
1、建设单位：江苏法印新材料有限公司，住所：南通市苏通科技产业园庆丰路1号电子厂区D7西侧；统一社会信用代码：9132**********454J；法定代表人：赵尚熙；注册资本：410万美元；公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；成立时间：2014年5月12日；主营经营范围：陶瓷新材料的研发、生产、销售，非公司生产的陶瓷新材料的批发及进出口（不涉及国营贸易管理商品，属于配额许可证管理的商品，按国家有关规定办理申请）；冰醋酸、甲酸、磷酸的分装（危险化学品不得超范围经营）（按《危险化学品经营许可证》核准的经营方式、许可范围、有效期经营）； 各类技术的进出口（国家限制或禁止的除外）；技术咨询及售后服务（不涉及国营贸易管理商品，属于配额许可证管理的商品，按国家有关规定办理申请）；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：化工产品销售（不含许可经营的化工产品）；金属日用品制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法独立开展经营活动）。2022年4月28日，法印公司（甲方）与神华公司（乙方）签订《江苏法印新材料有限公司新厂房消防安装工程合同》，项目负责人为李在俊。
2、建设单位：江苏神华消防工程有限公司，住所：南通市崇川区钟秀中路91号北豪大厦1205室；统一社会信用代码：；法定代表人：唐亚军；注册资本：人民币1000万元；公司类型：有限责任公司（独资）；成立日期：2019年04月25日；主营业务范围：消防工程、机电设备安装工程、建筑智能化工程的设计、施工；消防设备、机电设备零售、检测、维修；消防技术咨询；消防设备安装、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）《建筑业企业资质证书》证书编号：，有效期：2025-04-23，资质类别及等级：消防设施工程专业承包贰级。 《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证[2020]，许可证范围：建筑施工，有效期：2020年10月10日至2023年10月9日。2022年4月28日，法印公司（甲方）与神华公司（乙方）签订了《江苏法印新材料有限公司新厂房消防安装工程合同》。乙方现场代表及派驻人员为：张翔。
二、事故过程及应急救援
1. 事故过程
2022年7月19日，朱春华、孙上海、曹晓丽在2#厂房西隔间消防风管上安装防火阀。他们将剪刀升降机停放在东西隔间之间的通道内，通过升降机到达消防风管。朱春华、孙上海直接站在风管上进行安装工作，曹晓丽在地面协助，根据需要转移材料。15时30分左右，他们站在排烟风管（工作面宽度800mm，距地面约4.8米）上，在风管最西端（距风管末端约3米）安装防火阀。朱春华站在阀口西侧，面朝东粘贴密封条，孙上海站在朱春华西侧的风管上。朱春华粘贴完密封条后，他们一起安装防火阀。 下午3点半左右，朱春华听到“铛铛铛”的一声响，已经看不到孙上海的身影。坐在房间东南角看手机的曹晓丽听到“铛铛铛”的声音，抬头一看，只见天花板被砸坏，有人摔倒了。
（二）应急救援情况
曹晓丽冲到尸体坠落处，大喊“快点，快点，有人摔倒了”。朱春华立即通过电梯从风管下到现场。他跑过去看到孙上海仰面躺着，头朝北，脚朝南，头下的地上还有一堆血迹。他立即让曹晓丽打电话叫120，同时脱下自己的衣服，用衣服绑住孙上海的头部，随后发现他的耳朵里不断流出鲜血。曹晓丽在15时39分打了第一个120电话，她一共打了10个120电话。16时12分，120到达现场。120医生查看了伤者伤势，然后让现场装修工人把伤者抬到救护车上。 朱春华随救护车前往，曹小丽驾车跟在后面送往南通市第一人民医院抢救。7月22日，孙上海经抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
死者：孙上海，男，身份证号6104**********689X，住址：陕西省乾县凤阳镇北家嘴村4组，现场建筑工人。
四、调查取证
1. 现场勘察
事故发生后，事故调查组聘请了3名专家对事故现场进行了调查，调查结果如下：
厂房2位于南通市坤鼎（南通）欧美智能制造园，园区南北主通道东侧，北侧第二栋建筑，坐北向南，钢架结构，单层平房。该厂房由法银公司从松兰实业发展（南通）有限公司购得。
该厂房南北长9米，东西宽36米，层高6米，水泥地面，西侧外墙面向园区通道处有一扇卷帘门（实勘人员到达涉案厂房时，卷帘门处于上锁状态，法印公司人员开门后实勘人员进入厂房内进行勘察）。勘察当天，室内空置，地面已打扫干净，装修工作暂停，未发现安装生产设备设施，未发现人员在场。
厂房距西大门约10米（10米内无任何装修），东侧南北向建有4道隔墙（南外墙内侧至北外墙内侧长9米，自西向东为隔墙1、2、3、4）。隔墙1、2间距离约15米，形成西隔间；隔墙2、3间距离约2.5米，形成通道（南北外墙上分别有对应的门）；隔墙3、4间距离约6米，形成东隔间。在距北墙1.8米处，隔墙1、2、3各设1个宽2.4米的出口。 东、西隔间均有吊顶，采用轻钢龙骨（40mm）+矿棉板（600*600mm），吊顶高度4.1米。东隔间东墙出口处停放有剪叉式升降机一台，设备型号（图4）。
在西隔间东隔墙（隔墙2）约5.5米、北墙约2.5米处的地面上隐约发现已干涸的血迹（约40平方厘米）（图1）。血迹颜色很浅，不易辨认。血迹上方的天花板已损坏（图2）。从天花板损坏处可见安装在天花板上方的排烟管（图3）。该排烟管由镀锌板制成，宽800mm，高320mm。管道安装方向为东西向，末端距西隔间东隔墙（隔墙2）约6米，距北墙约3米，安装高度约4.5米（管道下方）。管道完好，无损坏、变形。
图1 地面上的血迹
图2 血迹上方受损的屋顶
图3 屋顶上方的排烟管道
图4 举升车停放位置
（二）合同签订
1、消防安装工程合同签订情况。
2022年4月28日，法银公司（甲方）与神华公司（乙方）
双方签订《江苏法银新材料有限公司新厂房消防安装工程合同》，约定由乙方实行包括劳务、材料、消防验收等在内的总价承包合同。
2、消防排烟管道安装合同签订情况。
2022年6月6日、6月16日，神华公司与朱春华仅在微信上沟通消防排烟风管安装工程造价、安全注意事项等事宜，并未签订消防排烟风管安装合同。
（三）安全生产管理
神华公司将排烟管道安装工程交由朱春华施工前，未确认其施工资质，双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施，未指派专职安全生产管理人员进行安全检查和协调。
（四）专家分析报告（节选）
1、防火阀安装施工作业面距坠落参考面约4.8米，属高空作业，且未进行危险作业审批。
2、高空安装防火阀未进行安全风险辨识，未针对危险风险制定操作方案、安全预防措施及应急预案。
3.高空防火阀安装作业，未确认现场工作条件是否符合安全工作要求。
4、对于防火阀高空安装，施工单位未对作业单位作业资质、作业人员资质、所配备的劳动防护用品是否符合安全作业要求进行确认。朱春华、孙上海未取得《高空作业证》，不具备高空作业资质，作业时未佩戴安全带等个人防护用品。
5、防火阀高空安装作业未配备相应的安全设施，未采取安全防护措施，作业现场未设立安全区域，未派专人现场统一指挥、监督，缺乏现场监管。
6、防火阀高空安装前，施工单位未向作业人员讲解危险因素、作业安全要求及应急措施，双方未签字确认。
7.建设单位将工程分包给不具备安全生产条件和消防施工资质的个人，未与承包商签订专项安全生产管理协议，对承包商的安全生产工作缺乏统一协调和管理。
五、事故原因及性质
1. 直接原因
高空作业人员未佩戴安全帽、安全带，在没有任何安全防护设施的情况下进行危险作业，导致了事故的发生。
2. 间接原因
1、法印公司未履行安全生产责任，未与施工承包方签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理责任；安全生产责任制未落到实处。
2.神华公司未履行安全生产责任，未与建设单位签订安全生产管理协议，未与消防排烟管道安装单位（个体）签订正式合同，未明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施；安全检查和隐患排查不到位。
3、朱春华未对员工进行足够的安全教育和培训，未进行足够的安全检查和潜在危险检测。
（三）事故性质
经调查认定，江苏法银新材料有限公司新厂房消防安装工程“7.19”高空坠落事故，为一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
1.对事故涉及人员的处理建议
1、现场作业人员孙上海高空作业时未戴安全帽、未系安全带，在没有任何安全防护设施的情况下冒险，导致事故发生，对此次事故负有直接责任。
处理建议：鉴于其已在事故中死亡，建议免除责任。
2、神华公司法定代表人唐亚军未履行安全生产职责，未对公司安全生产工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故负有重要责任。
处理建议：应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予罚款的行政处罚。
3、神华公司驻施工现场代表张翔及其指派的人员未履行安全生产职责，未进行安全检查、排查隐患，对事故负有重大责任。
处理建议：应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予罚款的行政处罚。
4、排烟管道安装项目负责人朱春华未对员工进行足够的安全教育和培训，未进行足够的安全检查和隐患排查，对事故负有重要责任。
处理建议：应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，对其给予罚款的行政处罚；司法机关依法追究刑事责任。
二、对事故责任单位的处理建议
神华公司未履行好安全生产职责，未与消防排烟管道安装单位（个体）签订正式合同，未明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施，未进行安全检查和隐患排查，对事故的发生负有重要责任。
处理建议：应急管理部门依据安全生产相关法律法规的规定，给予罚款的行政处罚。
七、事故预防措施建议
深华公司要深刻汲取事故教训，进一步完善安全生产管理制度，加强与相关单位对安全生产工作的统一协调和管理；建立健全安全风险辨识管控和安全隐患排查治理双重预防机制，切实做好隐患排查治理工作；加强工程施工和安全生产统筹管理，严格把关，指定专职安全生产管理人员进行安全巡查协调，定期进行安全检查，发现事故隐患及时督促整改。
产业园区规划建设局要严格按照市政府办公室《关于进一步加强建设项目施工安全监督管理的意见》（同政办发〔2020〕3号）要求，进一步加强辖区内装饰装修工程日常安全监管，严厉打击安全生产违法行为，倒逼企业落实安全生产主体责任，促进企业安全生产。
江苏法银新材料有限公司新厂房消防安装工程
“7.19”高空坠落事故调查组
2022 年 9 月 6 日
