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健康管理师急性冠状脉

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急性冠状动脉综合症(ACS)包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和急性Q波心肌梗死。动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。但近来已肯定炎症也是ACS发病的重要因素，炎症的致病机制目前还不完全清楚。鉴于ACS发病机制的复杂性，用单一的线性思路不可能完全预测治疗措施的影响。炎症反应、脂质代谢、斑块动力学、血小板和凝血系统是一相互联系，相互作用的反馈环路，所有的抗栓治疗策略因影响这一反馈系统，应被认为有多重作用。　　为便于临床工作，对静息缺血性胸痛病人，根据其初始心电图改变分为ST段抬高和非ST段抬高二大类。ST段抬高者诊断急性心肌梗死的特异性是91%，敏感性为46%；所以大多数ST段抬高者将演变为Q波心肌梗死，这些病人需即刻再灌注治疗(药物溶栓或直接PTCA)。非ST段抬高者需进一步确定是不稳定性心绞痛抑或非Q波心肌梗死，这些病人通称为非ST抬高的ACS；此类患者需及时抗栓治疗稳定病情，同时进行危险分层，确定理想治疗策略。　　一 危险分层　　1 心电图 心电图可与病史和物理检查互补，是危险分层的核心。胸痛时应及时记录心电图，症状发作时心电图正常强烈提示病人的症状为非心源性，而有ST段动态变化或T波倒置则强烈支持不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的诊断。单纯T波倒置是相对良性征象，比有ST段变化者预后好。近来已经认识到，初始心电图不仅能预测近期病程，早期ST段压低也是远期病程的高危因素。　　2 肌钙蛋白 血清肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是独立的、能与心电图互补的高危因素。无论心电图如何，肌钙蛋白升高者比正常者风险更大。肌钙蛋白在症状首发2-4小时后开始升高，12-14小时达到峰值。单次测量肌钙蛋白正常不能肯定无心肌损伤，连续序列测定可提高准确性。肌钙蛋白升高者近期及远期并发症风险均增加。　　3 炎症标志物 C反应蛋白(CRP)是高度敏感的非特异性炎症标志物，是ACS的另一个独立高危因素。CRP由肝脏合成，可由各种炎症、感染和组织损伤触发。在不稳定性心绞痛病人，CRP超过3mg/L强烈预示不良心脏事件。健康男性的基线CRP浓度也可预测远期卒中和心肌梗死风险。心血管病危险最高者(即基线CRP浓度最高者)从预防性阿司匹林应用中获益最大，提示阿司匹林的部分益处可能与其抗炎作用有关。多个旨在评定药物治疗对生化标志物的影响研究已在进行；阿司匹林和他汀类药物均能降低血清CRP，推测这两类药的治疗益处有可能是抗炎作用的结果。　　二 抗栓不溶栓　　尽管抗栓治疗的益处确凿无疑，但抗栓药物的选择和用法仍很混乱。普通肝素主要是通过与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制已形成的凝血酶；而抑制凝血酶的形成(抑制Ⅹa)的作用相对较弱。个体对普通肝素治疗反应变异很大，因此许多病人难以维持理想的抗凝强度。抗凝不足可能增加心脏事件风险；但抗凝过度同样增加病死率(仅部分与出血有关)，这一现象的原因仍未完全阐明，但这些发现再次强调使用普通肝素应严密监测，维持aPTT在预定的靶值范围。　　低分子量肝素(LMWH)抗因子Ⅹa/Ⅱa比值高，因此能抑制大量Ⅱa的产生，有更高效的抗栓活性；另外LMWH皮下注射生物利用度高、使用方便、抗凝作用可预测、无需进行血液学监测。已对3个LMWH进行了治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的Ⅲ期临床试验，其中法安明(dalteparin)和速避凝(nadroparin)疗效与普通肝素相当，至今只有依诺肝素优于普通肝素。　　直接凝血酶抑制剂水蛭素也可能用于临床，与普通肝素相同，它们抑制已存在的凝血酶，对凝血酶的生成几无作用。凝血酶直接抑制剂可能有近期益处；但随访期间，生存曲线有分离趋势，是否有远期益处尚未确认。临床医生将很快面临选用哪类药物(普通肝素、低分子肝素或凝血酶直接抑制剂)，而目前尚无直接对比这三类药物的试验结果。　　非ST段抬高的ACS溶栓治疗不但无益，反而有害。TIMI ⅢA试验显示，与安慰剂对照，rt-PA组15%病人"罪犯血管"造影结果改善，安慰剂组为5%，但对此不应理解为临床转归更好。TIMI ⅢB研究将1271不稳定心绞痛病人随机分入rt-PA或安慰剂组，结果显示rt-PA组死亡和心肌梗死发生率为11.6%，安慰剂组为10.3%，无统计学差异。与此类似，UNASEM研究也未显示不稳定心绞痛溶栓治疗能改善临床转归。相反，这些病人的复发心绞痛和出血并发症更多。　　对非ST段抬高的ACS行溶栓治疗会增加出血并发症和斑块内出血的机率；溶栓治疗可使与凝血块结合的凝血酶暴露于血流，造成高凝状态，从而对临床转归产生副面影响。此外，与急性心肌梗死的富含纤维蛋白血栓不同，ACS为富含血小板血栓，纤溶制剂无效。　　三 新的血小板抑制剂　　迄今为止，入选并完成血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的临床试验的病人已愈20,000例。现已明确，这类药物ACS高危患者和介入治疗的ACS均有益，每治疗100例病人，可预防2-3个事件(死亡或心肌梗死)发生，中止治疗后，获益持续存在。PTCA病人获益最大，而Reo-pro对标准治疗无效的顽固心绞痛病人也能在药物治疗期降低事件率。但口服制剂的疗效不优于阿司匹林。　　新的抗血小板药氯吡格雷(Clopidogrel)的其抗血小板活性是噻氯匹啶的6倍，耐受性良好，血液学副作用少于噻氯匹啶。近期发表的CURE试验显示，阿司匹林＋氯吡格雷对ACS的疗效明显优于阿司匹林常规治疗，氯吡格雷组联合终点(死亡、心梗或脑卒中)的相对风险减少20％(9.28%对11.4%，p<0.001)。CURE-PCI试验评价了氯吡格雷对PTCA转归的影响。2658例病人PTCA后随机分配到阿司匹林＋安慰剂或阿司匹林＋氯吡格雷组，主要终点是30天的心源性死亡、心梗或紧急PTCA，次要终点是12个月的死亡或心梗。结果显示氯吡格雷组联合终点风险降低30％，次要终点事件减少25％，各年龄组和是否PTCA均获益，男性获益更多，疗效维持到12个月。　　四 保守治疗抑或介入治疗　　非ST段抬高的ACS采取药物保守治疗抑或介入治疗仍是个有争议的课题，三个比较保守或常规介入治疗的临床试验结果互相矛盾。　　VANQWISH试验结果支持保守治疗，该研究共入选920例非Q波心肌梗死病人，将其随机分配到早期侵入性治疗组和早期保守治疗组。侵入性治疗组住院死亡21人，出院后死亡59人，保守治疗组住院死亡6人，出院后死亡53人；平均住院天数：侵入组9.5天，保守组8.2天。结论是对非Q波心肌梗死病人的初始治疗应采取保守疗法以对病人进行分层，然后，有选择性地进行侵入性治疗。　　TIMI ⅢB试验的结果基本上是中性的，该试验比较了早期介入治疗(早期行冠状动脉造影，如病变合适则行血运重建术)和早期保守治疗方法(只对药物治疗失败者行冠状动脉造影，如病变合适则性血运重建术)的疗效。两组比较的联合终点是死亡、心肌梗死或6周运动负荷试验症状控制不佳。联合终点事件发生率在早期保守治疗组为18.1%，介入治疗组为16.2%，无统计学差异。　　近期的FRISC II试验支持早期介入治疗，早期介入治疗使不稳定性心绞痛死亡或急性心肌梗死明显减少，6个月死亡或再梗死联合终点在介入和非介入治疗组分别是9.4%和12.1%(p=0.031)；此外，介入治疗组心绞痛症状和血运重建需求减少50%。　　TIME试验显示，对无ST段抬高的ACS早期介入治疗较保守治疗能明显改善症状(p=0.008)，且6个月无事件生存率高(81％对49％，p<0.001)。更大样本的TACTICS-TIMI 18试验结果与此类似，早期介入治疗组主要终点事件(死亡、心梗或6个月再住院)明显低于保守治疗组(15.9%对19.4%，p=0.025)，肌钙蛋白阳性者获益更大。　　但需要注意的是临床试验所用方案与现实临床实践有所不同。如在FRISC II 试验，入选的病人在PTCA前先行药物治疗，介入治疗平均延迟5天后进行。近期的临床试验一致地显示，早期介入干预对ACS的疗效优于常规药物治疗，高危病人(肌钙蛋白阳性、ST段压低、心功能不全等)获益更大。　　五 他汀类药物的早期干预　　多个大规模临床试验已确立了他汀类药物在降低心血管病病死率和致残率方面的作用，但这些试验排除了ACS患者，启用他汀治疗是在ACS后数月进行的。近期的小样本研究显示，急性事件后早期(数天内)使用他汀对二级预防有效。实验研究表明，他汀类药能改善内皮功能、减少血小板血栓沉积、抑制病变处炎症反应。如果正在进行的大规模试验能证实小样本研究的结果，他汀类药物治疗应考虑在ACS后早期开始进行。　　六 讨论　　近期的一项研究比较了不同级别医院急性心肌梗死的病死率，结果显示现代化技术装备的医院中病死率为15.6%，无此类装备医院为18.6%(p<0.01)，并将此差异归因于大医院现代技术的不同。但对数据的仔细审查却发现事实并非如此，病人预后最重要的决定因素是贯彻已发布的治疗指南。所有病人服用阿司匹林和β阻断剂的医院，病死率低。技术的可获得性和冠脉介入的应用起次要作用。在非ST段抬高的ACS病人的治疗中也可能观察到类似现象。遵循循证医学指南可为改善临床预后提供最大的机会。　　来自大规模临床试验令人信服的证据已确立了多种治疗措施的有效性，如阿司匹林、血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂、普通肝素、低分子量肝素、PTCA或加支架置入、硝酸酯、β阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和它汀类药物。问题在于选择哪些药物以及如何联合用药以达到最大疗效。研究药物联合使用的试验正在设计中，如A to Z试验将入选5,000病人，观察血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂与普通肝素或依诺肝素联合的疗效。　　未来的研究方向将包括继续开发新的治疗策略；斑块破裂的启动和炎症的作用肯定是深入研究的课题；血栓系统、血小板血栓和心肌代谢也是研究的靶点，令人激动的时刻还在后面。

健康管理师急性冠状脉
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cynthia20056

1.主要的危险因素（1）年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。（2）血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（HDL）减低，载脂蛋白A（ApoA）降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。（3）高血压血压增高与本病关系密切。60%～70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。（4）吸烟吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。（5）糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。2.其他危险因素①肥胖。②从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素：家族中有在年龄<50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。3.新近发现的危险因素①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗增强；③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体感染等。
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