健康申请表英文

体检证书，亚洲大学全名：______国籍：________出生日期：______性别：男/女_______地址：____________________________________1。身高：体重：_____________厘米公斤眼睛：___（）______（左）____with眼镜：_____（）__（左）______颜色：正常/异常听力：（）正常/异常（一）正常/异常尿液分析蛋白质-+ ++ ++ +糖-+ ++ ++ +尿胆素原-+ ++ ++ +哈佛商学院：抗原+抗体+_____毫米汞柱血压：血液型：_____rh___- /+2。X射线：（）（）直接间接请评论申请人的肺条件，并给出试验日期。3。请详细描述，如果你发现任何疾病，包括慢性病，或身体残疾。请说明过去如果申请人曾患有任何疾病。4。我诊断出申请人的健康状况和身体条件；（）（）（）博览会优秀好（差）我特此证明上述诊断。医生的签名：______________________________________医生姓名：________________________________________名称：________________________________________诊所考试日期：_______________________________________本表格必须由一个医生完成。