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封面:1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格 级别: 请填执业医师(或执业助理医师)。 类别: 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写,如:200751110510102197310196564 4、医师执业证书编码:暂不填。 5、表中年月日,一律用公历阿拉伯数字填写。 6、填表时间:填当时时间 第一页: 7、学历:应填写与申请类别相应的最高学历。 8、专业技术职务任职资格:请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 若为教学系列,如讲师、副教授、教授,请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。 9、申请执业机构名称及登记号:XXXX医院 登记号:XXXXX 10、申请执业机构地址:XXXXXX 邮编:XXX 11、申请执业类别:临床或中医、公卫、口腔。 12、获得执业助理医师资格的时间:按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师,此项不填。 13、获得执业医师资格的时间:按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师,此项不填。 第二页: 14、个人工作经历:填写参加工作以来的经历。 15、身体和健康状况:按《医师注册健康检查表》上的结果填写,如:良好。 16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果:不填。 17、其他要说明的问题:请填写执业范围。如内科专业或外科专业。 18、申请人签字填写年月日:并签字。 第三页、第四页: 19、所有栏目填写年月日:与填表时间相同。级别:执业医师、执业助理医师。类别:临床、中医、公卫、口腔。第四页上医师执业证书编码不填
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执业医师注册健康体检表体检医院名称: 体检日期: 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地民 族 既往病史 家 族 史 外科 甲状腺脊柱医师签字: 淋 巴四肢 肛 门关节 泌尿生殖器 其 它 内科 血 压医师签字: 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 其 它 胸部X线透视医师签字: 心 电 图医师签字: 转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字: 五官科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字: 左左 耳 听力 右耳疾 左 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 其 它 主检结果(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)1.心血管病 6.结核病2.脑血管病 7.糖尿病3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):5.慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注 册机关意见注册机关盖章填报日期: 年 月 日注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2.体检后此表交注册机关。3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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